SILGA Asigurari
Acasa
Despre Noi
Servicile Noastre
Parteneri
Contact
I. Date de contact
(va rugam sa completati toate rubricile)
Numele si prenumele:
CNP:
II. Detalii asigurare CASCO
(va rugam sa completati toate rubricile)
Judet resedinta:
BUCURESTI
ALBA
ARAD
ARGES
BACAU
BIHOR
BISTRITA-NASAUD
BOTOSANI
BRAILA
BRASOV
BUZAU
CALARASI
CARAS-SEVERIN
CLUJ
CONSTANTA
COVASNA
DAMBOVITA
DOLJ
GALATI
GIURGIU
GORJ
HARGHITA
HUNEDOARA
IALOMITA
IASI
ILFOV
MARAMURES
MEHEDINTI
MURES
NEAMT
OLT
PRAHOVA
SALAJ
SATU MARE
SIBIU
SUCEAVA
TELEORMAN
TIMIS
TULCEA
VALCEA
VASLUI
VRANCEA
Localitate resedinta:
Casatorit:
DA
NU
Data obtinere permis:
Conducator unic al motocicletei:
DA
NU
Perioada pe care se face asigurarea:
6 luni
12 luni
Data intrarii in vigoare:
Moneda
RON
EUR
USD
Frecventa de plata
1 rata
2 rate
4 rate
Fransiza la dauna partiala:
DA
NU
Fransiza la dauna totala:
DA
NU
Marca
Access
Peugeot
Piaggio
Polaris
Puch
Redline
Rieju
Romet
Royal Enfield
Sachs
Scootworks
Sherco
Shineray
Simson
Smc
Sokol
Summit
Sunbeam
Suzuki
Sym
TGB
TM
Triumph
Ural
Vectrix
Vespa
Victory
Vincent
WFM
WSK
Yamaha
Zipp
Zonda
Zumico
Zundapp
ALTA MARCA
Model:
Versiune / nivel echipare:
Anul fabricatiei:
Data primei inmatriculari de nou:
Numar inmatriculare:
Numar sasiu:
Motorizare
Benzina
Motorina
GPL
Hibrida
Transmisie
Automata
Manuala
4
5
6
7
8
Masa maxima admisa
Numar locuri
Cilindree
Putere(kW)
Data achizitiei
Km la bord
Km anuali parcursi
Mod de achizitie
Dealer
Reprezentanta din RO
Terta persoana
Factura:
DA
NU
Valoare factura
RON
EUR
Numar chei
Frecventa utilizarii masinii de catre o pers. Sub 25 de ani (alta decat asiguratul)
Niciodata
Rar
Frecvent
In mod curent
Scopul utilizarii (altul decat cel personal):
Avarii anterioare nedeclarate:
DA
NU
Sistem antifurt:
La ce companie aveti incheiat RCA:
Nici una
Allianz-Tiriac
Ardaf
Asirom
Astra
BCR Asigurari
Carpatica
Euroins
Generali
Groupama
Omniasig
Uniqa
La ce companie ati avut CASCO:
Nici una
Allianz-Tiriac
Ardaf
Asirom
Astra
BCR Asigurari
Carpatica
Euroins
Generali
Groupama
Omniasig
Uniqa
Starea de intretinere a motocicletei:
Foarte buna
Buna
Medie
Riscuri acoperite
Incendiu
Explozie
Avarii accidentale
Patrundere in zone inundate
Furt partial
Furt total
Pierderea cheilor
Vandalism (inclusiv anvelope)
Vandalism (fara anvelope)
Circulatie in afara drumurilor publice
Fenomene atmosferice si caderi de corpuri
Geamuri si parbrize (sparte/ fisurate)
Extindere teritoriala in afara Romaniei
III. Date comanda
Telefon:
E-mail:
Adresa de livrare a politei:
Modalitatea de plata
Observatii: